…………………….., dnia ……………………

………………………………………..
 (imię i nazwisko właściciela pasieki)

……………………………………….
        ( adres zamieszkania)

……………………………………….

……………………………………….
             (nr telefonu)

Powiatowy Lekarz Weterynarii 
w Lęborku

Wniosek

Zwracam się z prośbą do Powiatowego Lekarza Weterynarii w Lęborku o zarejestrowanie pasieki i wydanie zaświadczenia o wpisie w rejestrze Powiatowego Lekarza Weterynarii w Lęborku pasieki zlokalizowanej w miejscowości ……………………………………………………………
Pasieka składa się  z  ……………  rodzin pszczelich.

………………………………………………….
                 (podpis)

Załącznik:
Dowód opłaty skarbowej na konto: Urząd  Miasta Lębork, ul. Armii Krajowej 14, 84-300 Lębork, nr  rachunku: 
93 1240 1268 1111 0010 8728 6787 (wysokość opłaty za wydanie zaświadczenia wynosi 17 zł).